【标准概述】药学部门应规范药品遴选、采购、储存、调剂，保障药品质量和供应；建立静脉药物调配中 心，静脉药品调配工作符合有关规定。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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111.1 |
有新药遴选及药品采购供应管理制度与流程，供 药渠道合规；药学部门统一负责药品采购供应； 药品采购规范，储备量与功能、任务和服务量相 适 应 。 |
1.未建立新药遴选及药品采购供应管理 制度不得分。
2.未建立流程减0.05分。 3.供药渠道不合规减0.05分。 4.药学部门未统一负责药品采购供应减 0 .05分。 5.药品采购不规范减0.05分。 6.储备量与功能、任务和服务量不相适 应减0. 1分。 |
三级医院评审条款111.1 |
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111.2 |
药品贮存空间及设施设备满足药品质量要求。设 置冷藏库、阴凉库、常温库，化学药品、生物制 品、中成药、中药饮片分类定位存放。按规定设 置验收、退药、发药等功能区域。 |
1.药品贮存空间及设施设备不满足药品 质量要求减0.05分
2.未设置冷藏库、阴凉库或常温库减 0 .05分。 3.未按规定检查温湿度记录，发现异常 无处置措施减0.05分。 4.生物制品、中成药、中药饮片等未分 类定位存放减0.05分。 5.未按规定设置验收、退药、发药等功 能区域减0.05分。 |
三级医院评审条款111.2 |
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111.3 |
有药品贮存管理制度，定期对库存药品进行养护 和质量检查，定期盘点、账物相符。有药品验收 管理制度与程序，保证各环节符合质量要求。 |
1.未建立药品贮存管理制度不得分。
2.未定期对库存药品进行养护和质量检 查减0.05分。 3.未定期盘点减0.05分。 4.账物不相符减0.05分。 5.未建立药品验收管理制度不得分。 6.无药品验收管理程序减0.1分。 |
三级医院评审条款111.3 |
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111.4 |
药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用 药品指定专人管理。执行药品有效期管理相关制 度与处理流程，有控制措施和记录。 |
1.药库管理非药学专业人员减0.05分。 2.科室或病区备用药品未指定专人管理 减0.05分。
3.无检查改进记录减0.05分。 4.未执行药品有效期管理相关制度减 0 .05分。 5.未执行处理流程减0.05分。 6.无控制措施减0.05分。 7.无记录减0.05分。 |
三级医院评审条款111.4 |
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111.5 |
有药品质量管理组织，药品质量管理相关制度， 职责明确。主管部门对药品采购供应及药品储备 有检查与监管。 |
1.无药品质量管理组织减0.05分。
2.未建立药品质量管理相关制度不得 分 。 3.职责不明确减0.05分。 4.主管部门对药品采购供应及药品储备 无检查与监管减0. 1分。 |
三级医院评审条款111.5 |
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111.6 |
制定医院处方管理制度，对执业医师处方权、医 师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 |
1.未建立医院处方管理制度不得分。
2.对执业医师处方权、医师开具处方无 明确规定减0.05分。 3.药师调剂处方无明确规定减0.05分。 |
三级医院评审条款111.6 |
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111.7 |
各相关科室有急救备用药品目录及数量清单，实 行基数管理，专人负责；使用后及时补充，损坏 或近效期药品及时报损或更换。各科室备用急救 等药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单 格式，保障抢救时及时获取。存放于急诊科、病 房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的 急救备用药品有管理和使用制度。 |
1.各相关科室无急救备用药品目录及数 量清单减0.05分。
2.未实行基数管理减0.05分。 3.无专人负责减0.05分。 4.急救药品使用后未及时补充减0.05 分 。 5.损坏药品未及时报损减0.05分。 6.近效期药品未及时更换减0.05分。 7.各科室备用急救等药品未做到“三统 一”管理(统一储存位置、统一规范管 理、统一清单格式)减0.05分。 8.未建立急救备用药品管理和使用制度 不得分 。 |
三级医院评审条款111.7 |
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111.8 |
主管部门及药学部门每月对各科室急救等备用 药品的管理与使用情况有检查与监管。持续改进 有成效，医院急救备用药品管理规范。 |
1.主管部门及药学部门每月未对各科室 急救等备用药品的管理与使用情况有检 查与监管减0.05分。
2.未开展持续改进，医院急救备用药品 管理不规范减0.05分。 |
三级医院评审条款111.8 |
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111.9 |
肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调 配，调配条件符合当地卫生健康行政部门的准入 要求。有静脉用药集中调配人员岗位培训制度和 培训计划并执行。 |
1.肠外营养液和静脉用危害药物未由药 学部集中调配减1分。
2.调配条件不符合当地卫生健康行政部 门的准入要求减0.05分。 3.未建立静脉用药集中调配人员岗位培 训制度不得分。 4.无培训计划减0.05分。 5.未按计划开展培训或培训记录不完整 减0.05分。 |
三级医院评审条款111.9 |
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111.10 |
药学部参照《静脉用药集中调配质量管理规范》 和《静脉用药集中调配操作规程》制定病房(区) 分散调配一般静脉用药的管理制度，并执行。 |
1.未建立分散调配静脉用药的管理制度 不得分 。
2.未按照制度要求开展静脉用药配置工 作减0.05分。 |
三级医院评审条款111.10 |
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111.11 |
有肿瘤化学治疗等危害药物的使用指南或规范， 对临床相关人员进行药物使用相关知识和技能 培训，相关人员知晓。按照指南和规范使用肿瘤 化学治疗药，对临床用药情况有评价检查与监 管 。 |
1.无肿瘤化学治疗等危害药物的使用指 南或规范减0.05分。
2.未对临床相关人员进行药物使用相关 知识和技能培训减0.05分。 3.抽问1-3名工作人员是否知晓相关内 容。每1例知晓内容低于50%减0. 1分， 知晓内容低于75%减0.05分。 4.未按照指南和规范使用肿瘤化学治疗 药减0.05分。 5.对临床用药情况无评价检查与监管 减0.05分。 |
三级医院评审条款111.11 |
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111.12 |
有肠道外营养疗法及使用指南或规范，对临床相 关人员进行药物使用相关知识和技能培训，相关 人员知晓。 |
1.无肠道外营养疗法及使用指南或规范 减0 .05分。
2.未对临床相关人员进行药物使用相关 知识和技能培训减0.05分。 3.抽问1-3名工作人员是否知晓相关内 容。每1例知晓内容低于50%减0. 1分， 知晓内容低于75%减0.05分 |
三级医院评审条款111.12 |