(一百二十)落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备(含床 旁检查检验设备)按照要求定期检测(3分)

【标准概述】临床检验、病理和医学影像落实全面质量管理与改进制度，相关检查检验设备(含床旁检查 检验设备)按照要求定期检测。临床检验和病理开展室内质量控制和室间质量评价。

标准序号 评审要点 评分方法 自评分 印证文件链接
120.1 临床检验落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。
120.1.1 有完整的标本采集运输指南，交接规范，TAT控制等相关制度。
 

 

120.1.1.1

  

制订标本采集运输流程。实验室有明确的标本接 收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记 录 。

 1.无标本采集运输流程减0.1分。

2.无标本接收、拒收标准与流程减0.5 分 。

3.无标本接收和拒收的记录减0.05分. 4.记录不完善减0.05分。
三级医院评审条款120.1.1.1
120.1.1.2 对标本能全程跟踪，TAT明确可查溯源。 无流程保证标本运输全程可追溯减 0 .05分。
三级医院评审条款120.1.1.2
 

 

120.1.1.3

  

标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储 存标本冰箱有温度24小时监控。

 1.标本处理和保存无专人负责减0.2 分 。

2.无标本废弃记录减0.2分。

3.储存标本冰箱无温度24小时监控减 0 .05分。
三级医院评审条款120.1.1.3
120.1.2 常规开展室内质控。
120.1.2.1 制定实验室室内质控规则。 1.无相关规则减0.1分。

2.无质控记录减0.05分。
三级医院评审条款120.1.2.1
 

 

 

 

 

120.1.2.2

 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本   类型。室内质控重点项目包括临床化学、免疫学、 血液学和凝血试验的质量控制流程；血涂片评价  和分类计数的质量控制流程；细菌、分枝杆菌和  真菌检测的质量控制流程；尿液分析和临床显微  镜检查的质量控制流程；采用质量控制鉴别病毒  鉴定试验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室  须保留相关记录；对未知标本进行血清学检测  时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性  质 控 。 1.无室内质控减0.5分。

2.室内质控未覆盖所有检测项目及标本 类型减0.05分。

3.无室内质控重点项目相关流程减0.5 分 。

4.室内质控重点项目相关流程不完整减 0 . 5分。

5.无病毒鉴定记录减0.05分。

6.无血清学检测阳性和阴性质控减 0 .05分。
三级医院评审条款120.1.2.2
 

120.1.2.3

 保证每检测批次至少有1次室内质控结果。室内 质控报告有负责人签字。 1.无质控记录减0.05分。

2.无室内质控报告减0.05分。

3.无签名减0.05分。
三级医院评审条款120.1.2.3
 

 

120.1.2.4

  

定期评估室内质控各项参数及失控率。有效处理 失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临 床影响，提出预防措施。

 1.无失控评估记录减0.05分。

2.无失控处理和原因分析减0.05分。 3.无预防措施减0.05分。

4.措施未落实执行减0.05分。
三级医院评审条款120.1.2.4
120.1.3 保证检测系统的完整性和有效性。
120.1.3.1 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和 检验仪器的标准操作、维护规程。 无相关操作、维护规程减0.5分。
三级医院评审条款120.1.3.1
120.1.3.2 对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验 结果有影响的辅助设备定期进行校准。 无校准记录减0.05分。
三级医院评审条款120.1.3.2
120.1.3.3 有专人负责仪器设备保养、维护与管理。 无仪器管理员减0.05分。
三级医院评审条款120.1.3.3
120.1.4 所有即时检验(POCT)项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
 

120.1.4.1

 有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加 室间质评。 1.POCT项目未开展室内质控减0.1分。 2.未参加室间质评减0.05分。
三级医院评审条款120.1.4.1
 

120.1.4.2

 定期对POCT结果进行比对，包括大型仪器检测 结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允 许偏倚。  

无比对记录减0.05分。
三级医院评审条款120.1.4.2
120.1.4.3 对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工 作记录。 无校准记录减0.05分。
三级医院评审条款120.1.4.3
120.2 病理检查落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。
120.2.1 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
 

 

 

120.2.1.1

 有病理申请单书写的相关规定要求，包括患者姓 名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；患 者临床病史和其他(检验、影像)检查结果、手  术所见及临床诊断；取材部位、标本件数；既往 曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结 果；结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。  

 

1.无相关的规定减0.5分。

2.申请单填写不符合要求， 一份减0.05 分 。
三级医院评审条款120.2.1.1
120.2.1.2 信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检 查患者的相关病历资料。 信息系统不能支持减0.05分。
三级医院评审条款120.2.1.2
120.2.2 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。
120.2.2.1 有标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到 分钟)及标本交接的相关规定与程序。 1.无相关规定与程序减0.5分。

2.未按相关规定与程序执行减0.05分。
三级医院评审条款120.2.2.1
 

120.2.2.2

 有标本和申请单交接等相关制度。标本和申请单 的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标 本接收人应有登记和相关人员的签字。 1.未建立相关制度不得分。

2.无记录和签名减0.05分。

3.记录不完善减0.05分。
三级医院评审条款120.2.2.2
120.2.2.3 不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师， 不予存放，并记录。 无记录减0.05分。
三级医院评审条款120.2.2.3
120.2.3 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
120.2.3.1 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度 与流程 。 1.未建立相关制度不得分。

2.无流程减0.5分。
三级医院评审条款120.2.3.1
120.2.3.2 核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是 否相符，申请单与标本应有双标识和双核对。 未进行双标识和双核对减0.5分。
三级医院评审条款120.2.3.2
120.2.3.3 取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理 报告发出后的2周。 现场检查不符合减0.05分，
三级医院评审条款120.2.3.3
120.2.4 有制度保证术中快速病理(含快速石蜡)诊断的规范、准确。
 

120.2.4.1

 有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程 序 。 1.无相关规定与程序减0.05分。

2.不能保证90%的标本在时限内完成减 0 .05分。
三级医院评审条款120.2.4.1
 

120.2.4.2

 术中快速病理诊断报告必须采用书面形式(可传 真或网络传输),为防止误听和误传，严禁采用 口头或电话报告的方式。  

实际未执行减0.05分。
三级医院评审条款120.2.4.2
 

120.2.4.3

 从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单 上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师 签署全名。 1.无接收和报告时间减0.05分。 2.无病理医师签名减0.05分。
三级医院评审条款120.2.4.3
120.2.5 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。
120.2.5.1 建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并 及时更新。 无操作规程减0.5分。
三级医院评审条款120.2.5.1
 

120.2.5.2

 更换抗体后，需要用阳性和阴性组织进行有效性 验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相 关档案保留2年 1.无记录和染色切片档案减0.05分。

2.档案保存时间不符合要求减0.05分。
三级医院评审条款120.2.5.2
120.2.6 病理科应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
120.2.6.1 有仪器、试剂的质控管理制度。 未建立制度不得分。
三级医院评审条款120.2.6.1
120.2.6.2 有冰箱运行温度记录。 1.无有相关记录减0.1分。

2.记录不完善减0.05分。
三级医院评审条款120.2.6.2
120.3 医学影像落实全面质量管理与改进制度，定期进行诊断报告和图像质量评价。
120.3.1 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 未开展评价活动减0.1分。
三级医院评审条款120.3.1
120.3.2 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评 价 。 无定期评价记录减0.05分。
三级医院评审条款120.3.2
 

120.3.3

 科室每月对诊断报告质量检查，对存在的问题有 改进措施。 1.未检查减0.1分。

2.无改进措施减0.05分。

3.措施未落实减0.05分。
三级医院评审条款120.3.3