【标准概述】按照《医务人员手卫生规范》要求，制定切合医院实际的手卫生管理制度；配置正确、有效、 便捷、足够的手卫生设备和设施；加强培训鼓励医务人员手卫生，落实手卫生监测与监管。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
|
131.1 |
制定手卫生管理制度，医务人员在临床诊疗活动 中应严格遵循手卫生操作规程。 | 1.未建立制度不得分。
2.抽问1-3名科室医务人员手卫生执行 情况， 一项未达要求减0.2分。 |
三级医院评审条款131.1 |
|
|
131.2 |
正确配置有效、便捷、足量的手卫生设备和设施， 定期核查维护，有相关手卫生(洗手、卫生手消 毒和外科手消毒)流程图。 | 1.手卫生设备和设施配置不符要求减 0 . 5分。
2.无相关手卫生流程图减0.2分。 |
三级医院评审条款131.2 |
|
| 131.3 | 有院、科两级对手卫生执行情况的监测，有总结、 反馈和考核。 | 1.无院、科两级监测减0.5分。
2.无定期总结、反馈和考核减0.3分。 |
三级医院评审条款131.3 |