【标准概述】运用科学管理方法对医疗质量问题和医疗安全风险进行干预和效果评估，以促进医疗质量 持续改进。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 24.1 | 主管部门每月对全院各科室医疗质量情况进行 现场检查、评估和考核。 | 1.未做到每月考核减0.5分。
2.履行管理职责有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款24.1 |
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| 24.2 | 有专人对相关医疗质量信息数据进行内部审核、 分析和反馈。 | 1.无专人进行内部审核等工作不得分。 2.履行管理职责有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款24.2 |
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24.3 |
定期对存在的医疗质量问题和医疗安全风险进 行讨论和分析，并提出改进措施。 |
查阅院科两级管理组织相关记录。 1.未定期讨论和分析减0.2分。
2.无讨论记录不得分。 3.记录不完整或有缺陷减0.1分。 4.无改进措施减0.2分。 5.改进措施未落实减0.2分。 |
三级医院评审条款24.3 |
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| 24.4 | 有干预和改进效果的评估报告。 | 1.无评估报告不得分。
2.评估报告不完善减0.2分。 |
三级医院评审条款24.4 |