【标准概述】科室医疗质量管理工作小组是医院医疗质量管理执行组织，应按照《医疗质量管理办法》 要求认真履行职责，组织开展科室医疗质量管理工作。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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13.1 |
科室主要负责人担任科室医疗质量管理工作小 组组长，小组人员职责明确，有专人负责日常具 体工作。 | 1.科室医疗质量管理工作小组成员职 责不明确减0.3分。
2.无专人负责日常具体工作减0.2分。 |
三级医院评审条款13.1 |
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13.2 |
对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、 法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及 指南的培训和宣传教育。 | 1.无培训和宣传教育资料减0.3分。
2.培训和宣传教育资料不完整或有缺 陷减0 .2分。 |
三级医院评审条款13.2 |
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13.3 |
管理小组对科室质量与安全进行定期检查、能运 用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相 关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施 与落实执行。 | 1.无分析资料减0.2分。
2.未运用质量管理方法与工具减0. 1 分 。 3.改进措施未落实执行减0.2分 |
三级医院评审条款13.3 |
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| 13.4 | 对职能部门反馈的本科室质量与安全问题有改 进记录。 | 无改进记录减0.3分。 |
三级医院评审条款13.4 |
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| 13.5 | 按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信 息 。 | 未按照有关要求报送减0.2分。 |
三级医院评审条款13.5 |