【标准概述】建立抗菌药物分级管理制度。结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则， 对抗菌药物使用实施分级管理。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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44.1 |
有抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药 物分级管理制度，有抗菌药物临床应用的管理、 监测与评价制度，有评价标准。 | 1.缺一项制度不得分。
2.无评价标准0.1分。 |
三级医院评审条款44.1 |
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44.2 |
建立本院抗菌药物的遴选、采购管理制度、操作 流程和目录。抗菌药物采购目录向卫生健康行政 部门备案。有临床采购《基本用药供应目录》外 抗菌药物的制度和程序，并落实执行。 |
1.未建立相关制度不得分。
2.无操作流程或目录减0.1分。 3.抗菌药物采购目录未向卫生健康行 政部门备案减0. 1分。 4.无临床采购《基本用药供应目录》外 抗菌药物的制度和程序减0.1分。 5.未按制度和程序要求执行的减0.1 分 。 |
三级医院评审条款44.2 |
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44.3 |
确定抗菌药物分级管理目录、医生抗菌药物处方 权限和医生会诊权限，并定期调整。有围手术期 预防性应用抗菌药物管理制度，全院各类手术及 围术期预防性应用抗菌药物管理措施落实到位， 重点关注I类切口手术的预防用药。 |
1.未确定抗菌药物分级管理目录、医生 抗菌药物处方权限和会诊权限，并定期 调整的， 一项减0.1分。
2.未建立围手术期预防性应用抗菌药 物管理制度不得分。 3.各类手术及围术期预防性应用抗菌 药物管理措施落实不到位，未关注I类 切口手术的预防用药，每一项减0.05 分 。 |
三级医院评审条款44.3 |
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| 44.4 | 参加省市或全国抗菌药物临床应用监测网和细 菌耐药监测网。 | 未参加省市或全国抗菌药物临床应用 监测网和细菌耐药监测网减1分。 |
三级医院评审条款44.4 |
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44.5 |
主管部门对全院各类手术及围术期抗菌药物临 床应用情况有检查、分析、反馈。有细菌耐药预 警和通报机制，对监测结果有评价分析，对不合 理用药有检查、干预和改进措施。 |
1.主管部门对全院各类手术及围术期 抗菌药物临床应用情况无检查、分析总 结和反馈的，每一项减0.05分。
2.无细菌耐药预警和通报机制，对监测 结果无评价分析，对不合理用药、无检 查、干预和改进措施，每一项减0.05 分 。 |
三级医院评审条款44.5 |
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44.6 |
有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情 况分析与对策报告，至少每季度一次。 |
1.无检验、院感、药学三方联合完成的 细菌耐药情况分析与对策报告减0.05 分 。
2.至少每季度检查一次，不达标减0.05 分 。 |
三级医院评审条款44.6 |
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44.7 |
药学部门对抗菌药物使用管理指标达标情况及 处方点评结果有检查、分析、反馈。 |
1.药学部门对抗菌药物使用管理指标 达标情况及处方点评结果未开展检查 分析的减0.05分。
2.检查结果未反馈的减0.05分。 |
三级医院评审条款44.7 |
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44.8 |
相关部门对抗菌药物分级管理和使用情况进行 全程联合监管。 |
1.相关部门对抗菌药物分级管理和使
用未进行全程联合监管的减0.05分。 2.对存在问题无反馈，并实施监控和干 预减0.05分。 |
三级医院评审条款44.8 |
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44.9 |
有明确的特殊使用级抗菌药物临床应用程序。开 展抗菌药物追踪评价、用药指标均达到相关规 定 。 | 1.无明确的特殊使用级抗菌药物临床 应用程序减0. 1分。
2.未开展抗菌药物追踪评价减0.1分。 3.用药指标未达到相关规定减0.1分。 |
三级医院评审条款44.9 |