【标准概述】医院应建立和完善护理岗位管理制度，将护士从按身份管理逐步转变为按岗位管理，护士得 到充分的待遇保障、晋升空间、培训支持和职业发展，促进护士队伍健康发展。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 | ||
| 103.1 | 依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。 | |||||
| 103.1.1 | 有各岗位人员资质要求、有审核规定与程序。 | 1.无各岗位人员资质要求减0.1分。 2.无审核规定与程序减0.1分。 |
三级医院评审条款103.1.1 |
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| 103.1.2 | 主管部门对护理人员资质有审核、监管，对问题 与缺陷有追踪分析。 | 1.主管部门无审核或无监管减0.2分。 2.对问题与缺陷无分析改进减0.1分。 |
三级医院评审条款103.1.2 |
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| 103.1.3 | 护理各岗位人员均符合执业资质要求。 | 不符合要求减0.2分。 |
三级医院评审条款103.1.3 |
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| 103.2 | 对护理人员实行分层级管理。 | |||||
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103.2.1 |
医院有护理岗位管理制度，明确医院护理岗位设 置和岗位职责、工作标准。 | 1.未建立岗位管理制度不得分。 2.无岗位职责不得分。
3.无工作标准不得分。 |
三级医院评审条款103.2.1 |
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| 103.2.2 | 有护理人员管理档案。 | 1.无护理人员档案减0.4分。
2.档案信息不全每份档案减0.1分。 |
三级医院评审条款103.2.2 |
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| 103.3 | 有护理人员在职继续教育计划，保障措施到位，并有实施记录。 | |||||
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103.3.1 |
有护理人员在职继续教育培训与考评制度，有各 层级护理人员培训计划和实施方案。 |
1.未建立继续教育培训与考评制度不得 分 。
2.无培训计划减0.1分。 3.无培训实施方案减0.1分。 |
三级医院评审条款103.3.1 |
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103.3.2 |
培训内容结合国家及行业相关要求、临床需求， 体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的 特 点 。 |
1.培训内容未结合国家及行业相关要求 减0 . 1分。
2.未体现岗位需求减0.1分。 3.未体现专业需求减0.1分。 4.未体现不同层次需求减0.1分。 |
三级医院评审条款103.3.2 |
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103.3.3 |
医院有保障护理人员继续教育培训实施的师资、 经费及场地等措施。 |
1.无培训经费减0. 1分。
2.无培训师资或师资不足减0.1分。 3.无培训场地或场地不能满足需要减 0 . 1分。 |
三级医院评审条款103.3.3 |
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103.3.4 |
根据医院功能与任务，制定本院护理人员外出学 习(含进修)计划并执行。 | 1.无外出学习计划减0.2分。
2.计划未执行减0.2分 3.计划执行有缺陷减0.1分。 |
三级医院评审条款103.3.4 |
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| 103.4 | 落实《专科护理领域护士培训大纲》培训要求，培养专科护理人才。 | |||||
| 103.4.1 | 根据医院功能与任务，制定本院专科护理人员培 训计划 。 | 1.无专科护士培训计划减0.1分。
2.计划与医院实际情况不符减0.05分。 |
三级医院评审条款103.4.1 |
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| 103.4.2 | 建立专科护士培养与使用制度，合理使用专科护 理人才 。 | 1.未建立培养和使用制度不得分。 2.专科护士使用不合理减0.1分。 |
三级医院评审条款103.4.2 |
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