【标准概述】根据《中华人民共和国职业病防治法》《医院感染管理办法》等有关法律法规和部门规章， 建立临床检验、病理和医学影像环境保护及人员职业安全防护制度，保护患者与医务人员的健康及其相关 权 益 。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 121.1 | 建立临床检验环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。 | |||
| 121.1.1 | 各实验室设置安全员，负责各个工作场所的安 全 。 | 实验室未设置安全员减0.1分。 |
三级医院评审条款121.1.1 |
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| 121.1.2 | 合理设计工作流程以避免交叉污染。 | 工作流程不合理减0.05分。 |
三级医院评审条款121.1.2 |
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| 121.2 | 根据实验等级、工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 | |||
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121.2.1 |
配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材， 实验室出口处设有专用手部消毒设备，并保证以 上设施可正常工作。 | 1.未配备相关装置、急救设施及耗材减 0 .05分。
2.无消毒设备减0.05分。 3.未定期检查减0.05分。 |
三级医院评审条款121.2.1 |
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| 121.2.2 | 设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安 全、化学安全等做出充分警示。 | 1.无安全警示减0.05分。
2.警示标识有缺失减0.05分。 |
三级医院评审条款121.2.2 |
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121.2.3 |
如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素 的检测，有保证使用放射性同位素时患者和工作 人员的安全保障措施。 |
无安全保障措施减0.05分。 |
三级医院评审条款121.2.3 |
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121.2.4 |
实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档 案管理，对相关人员进行培训。 | 1.无培训计划减0.05分。
2.无健康档案管理减0.05分。 3.无培训记录减0.05分。 |
三级医院评审条款121.2.4 |
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| 121.3 | 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有 效 性 。 | |||
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121.3.1 |
制订针对不同情况的消毒措施，定期对消毒用品 的有效性进行监测。 |
1.无针对不同情况的消毒措施减0.05 分 。
2.现场检查未实施减0.05分。 3.实施有存在缺陷和不足减0.05分。 |
三级医院评审条款121.3.1 |
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| 121.3.2 | 有标本溢洒处理流程。 | 1.无处理流程减0.5分。
2.有关人员未按流程处理减0.05分。 |
三级医院评审条款121.3.2 |
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121.3.3 |
相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。保留 各种消毒记录，记录完整。 |
1.现场抽问，未掌握减0.05分。 2.有缺陷和不足减0.05分。
3.无消毒记录减0.05分。 4.记录有缺陷减0.05分。 |
三级医院评审条款121.3.3 |
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| 121.4 | 实验室废弃物、废水的处置符合要求。 | |||
| 121.4.1 | 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水 的处理流程并落实。 | 1.无处理流程减0.5分。
2.有关人员未按流程处理减0.05分。 |
三级医院评审条款121.4.1 |
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121.4.2 |
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规 范，无污染事件发生。 | 1.无登记资料减0.1分。
2.资料不完善减0.05分。 3.有缺陷和不足减0.05分。 |
三级医院评审条款121.4.2 |
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| 121.5 | 建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。 | |||
| 121.5.1 | 微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 | 无专人管理减0.1分。 |
三级医院评审条款121.5.1 |
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| 121.5.2 | 样品收集、取用有相应的过程记录。 | 1.无记录减0.1分。
2.记录有缺陷减0.05分。 |
三级医院评审条款121.5.2 |
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| 121.6 | 病理科有环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。 | |||
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121.6.1 |
有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓 度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的 范围，每年至少有一次院外年度检测报告。 | 1.未定期检测减0.2分。
2.无相应检测报告减0.1分。 |
三级医院评审条款121.6.1 |
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| 121.6.2 | 病理科接触有害品的工作人员定期体检。 | 无定期体检报告减0.2分。 |
三级医院评审条款121.6.2 |
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| 121.7 | 建立医学影像科环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。 | |||
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121.7.1 |
有放射安全事件应急预案，每年进行一次综合演 练，有记录。 | 1.无预案减0.5分。
2.未演练减0.1分。 3.无记录减0.1分。 4.记录不完善减0.05分。 |
三级医院评审条款121.7.1 |
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| 121.7.2 | 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 | 无相关安全标志减0.05分。 |
三级医院评审条款121.7.2 |
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121.7.3 |
有完整的放射防护器材与个人防护用品。
影像检查前医务人员告知患方辐射对健康的影 响，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 |
1.相关防护器材与用品未齐备减0.1 分 。
2.未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽 防护减0. 1分。 |
三级医院评审条款121.7.3 |
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121.7.4 |
相关人员按照规定佩戴个人放射剂量计。相关人 员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人 员放射防护档案与健康档案。 | 1.未佩戴个人放射剂量计减0.1分。 2.未健康检查减0.05分。
3.未建立防护与健康档案减0.1分。 |
三级医院评审条款121.7.4 |
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