(一百零九)按照《医院手术部(室)管理规范(试行)》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室 建设与管理指南(试行)》和《医疗机构新生儿安全管理制度(试行)》,完善手术部(室)、消毒供应 中心(室)和新生儿病室等护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进(6分)。(由区 域内卫生健康行政部门许可未建立新生儿病室的医院，109.3可选

【标准概述】医院应根据国家相关法律法规、指南、规范等，建立和完善手术部(室)、医院消毒供应中  心和新生儿病室相关护理质量管理制度，合理配置人力、严格人员资质管理、明确岗位职责，落实相关管 理措施持续改进医疗质量，保障医疗安全。

标准序号 评审要点 评分方法 自评分 印证文件链接
109.1 按照《医院手术部(室)管理规范(试行)》,完善手术部(室)护理质量管理与监测相 关规定及措施，组织实施并持续改进。
109.1.1 建立手术部(室)护理管理各项规章制度、工作流程、岗位职责及操作规程，有考核及记 录。工作人员配备合理。
 

109.1.1.1

  

有管理制度、工作流程、岗位职责和操作规范。

 1.无管理制度、工作流程、岗位职责和 操作规范不得分。

2.管理制度、工作流程、岗位职责和操 作规范不完善各减0.05分。
三级医院评审条款109.1.1.1
 

109.1.1.2

 人力配置合理，明确各级人员的资质及岗位技术 能力要求，并落实到位。 1.人员配置不合理减0.1分。

2.人员资质未作相关要求减0.1分。 3.落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款109.1.1.2
109.1.2 建立手术部(室)护理质量与安全管理小组，职责明确，落实到位。
109.1.2.1 有专科护理质量评价标准。 未建立评价标准不得分。
三级医院评审条款109.1.2.1
 

109.1.2.2

 有质量与安全管理小组，有护理质量与安全管理 监测计划并有效落实。 1.无质量管理小组不得分。

2.无质量监测计划减0.2分。

3.落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款109.1.2.2
109.1.2.3 科室对护理质量有自查、分析、反馈和改进。 1.未自查减0.2分，

2.无分析、反馈和改进减0.1分。
三级医院评审条款109.1.2.3
109.1.3 建立手术部(室)安全管理制度，制度落实到位。
109.1.3.1 有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清 点、标本管理等工作流程，并落实。 1.无流程减0.3分。

2.落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款109.1.3.1
 

109.1.3.2

  

有手术患者体位安全管理要求并有效落实。

 1.无体位安全管理要求减0.1分。

2.因管理要求落实不力造成患者损伤减 0 . 1分。
三级医院评审条款109.1.3.2
 

109.1.3.3

 有易燃易爆设备、设施及气体的安全管理制度并 有效落实。 1.未建立管理制度不得分。

2.落实有缺陷造成患者术中意外伤害减 0 . 1分。
三级医院评审条款109.1.3.3
 

109.1.3.4

  

有突发事件的应急预案、有培训和演练记录。

 1.无预案减0.2分。

2.未开展培训或演练减0.1分。 3.无记录减0.1分。
三级医院评审条款109.1.3.4
109.1.3.5 科室对安全管理有自查、分析、反馈和改进。 1.未自查减0.2分。

2.无分析、反馈和改进减0.1分。
三级医院评审条款109.1.3.5
109.2 按照《医院消毒供应中心管理规范》,完善消毒供应中心(室)护理质量管理与监测相关 规定及措施，组织实施并持续改进。
109.2.1 消毒供应中心(CSSD)设施、设备完善，符合相关规范要求。
109.2.1.1 专人负责CSSD设备的维护和定期检修。 1.无专人管理减0.1分。

2.无维护保养记录减0.1分。
三级医院评审条款109.2.1.1
109.2.1.2 根据工作岗位需要，配备相应的个人防护用品。 1.无个人防护用品不得分。

2.个人防护不足或不适用减0.1分。
三级医院评审条款109.2.1.2
109.2.2 建立CSSD管理制度、工作流程、操作规程、应急预案。工作人员配备合理，人员职责落 实到位 。
 

109.2.2.1

 有CSSD工作制度、工作流程、操作规范。 1.未建立工作制度或工作流程或操作规 范均不得分。

2.有缺陷减0.05分。
三级医院评审条款109.2.2.1
 

109.2.2.2

 有突发事件的应急预案、有培训和演练记录。 1.无预案减0.1分。

2.未开展培训或演练减0.05分。 3.无记录减0.05分。
三级医院评审条款109.2.2.2
 

109.2.2.3

  

人力配置合理，有各岗位人员任职条件及岗位职 责 。

 1.人力配置不合理减0.1分。

2.无各岗位任职条件减0.05分。

3.资质不符合要求减0.2分。

4.无岗位职责减0.05分。
三级医院评审条款109.2.2.3
109.2.3 实施集中管理，符合消毒供应中心管理规范要求。
 

109.2.3.1

 所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器 具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌  和供应 抽查2个病区，落实有缺陷一个病区减 0 . 1分。
三级医院评审条款109.2.3.1
 

 

109.2.3.2

 手术植入物与外来医疗器械，使用前应由本院 CSSD或与本院签约的消毒服务机构遵照 WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌和 监测；使用后应经CSSD清洗消毒。  

手术植入物与外来医疗器械未按规定落 实减0.2分。
三级医院评审条款109.2.3.2
109.2.4 建立完善的质量管理与监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。
 

109.2.4.1

  

有质量与安全管理监测计划并有效落实。

 1.无质量管理小组不得分。

2.无质量监测计划减0.2分。

3.计划落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款109.2.4.1
 

109.2.4.2

 科室有对清洗、消毒、灭菌等各环节的质量控制， 质控过程的记录符合追溯要求。 1.无各环节的质量控制减0.4分。 2.记录不符合追溯要求减0.2分。
三级医院评审条款109.2.4.2
 

109.2.4.3

  

专人负责清洗、消毒、灭菌效果监测，有监测记 录并符合监测标准要求。

 1.无专人负责消毒灭菌质量监测减0.1 分 。

2.无监测记录或记录不符合要求减0.1 分 。
三级医院评审条款109.2.4.3
 

109.3

 按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》和《医疗机构新生儿安全管理制度(试行)》 完善新生儿病室护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。
 

109.3.1

 有新生儿病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急 预案或流程
 

109.3.1.1

  

有工作制度，工作流程、岗位职责，护理常规及 专业技术规范，并有效落实。

 1.未建立工作制度不得分。

2.无工作流程或无岗位职责或无护理常 规或无操作规范均不得分。

3.落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款109.3.1.1
 

109.3.1.2

  

有突发事件的应急预案，有培训演练并记录。

 1.无预案减0.2分。

2.预案缺乏操作性减0.1分。

3.未开展培训演练减0.1分。
三级医院评审条款109.3.1.2
109.3.2 新生儿病室护理人力资源合理配备，实施责任制整体护理。
 

 

109.3.2.1

  

新生儿病室人力配置合理，护士经过新生儿专业 培训并考核合格。

 1.人力配置不合理减0.1分。

2.护士未经过新生儿专业培训减0.2 分 。

3.无培训考核记录减0.1分。
三级医院评审条款109.3.2.1
 

109.3.2.2

 实施责任制整体护理，护理人员分管患者护理级 别符合护理人员能级水平。 1.现场查看或抽问护士，未开展责任制 整体护理减0.3分。

2.分管患者未体现能级对应减0.1分。
三级医院评审条款109.3.2.2
109.3.3 建立新生儿病室护理质量与安全管理小组，职责明确，落实到位。
 

109.3.3.1

 有质量与安全管理小组，有专科护理质量评价标 准和质量指标，对护理质量进行监管。 1.无质量管理小组不得分。

2.无专科质量指标不得分。

3.无专科护理质量评价标准不得分。
三级医院评审条款109.3.3.1
109.3.3.2 有护理质量与安全管理监测计划并有效落实。 1.无监测计划减0.2分，

2.落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款109.3.3.2
 

 

109.3.3.3

  

设备设施配备符合相关要求，定期检查保养，性 能良好 。

 1.设备设施配备不能满足工作需要减 0 . 1分。

2.性能差减0.1分。

3.未定期检查保养减0.05分。
三级医院评审条款109.3.3.3
109.3.3.4 科室对护理质量有自查、分析、反馈和改进。 1.未自查减0.2分。

2.无分析、反馈和改进减0.1分。
三级医院评审条款109.3.3.4