【标准概述】根据卫生健康行政部门和医院的管理需求，建立和完善本院医疗质量管理相关指标体系。 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改 进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 18.1 | 有本院医疗质量管理相关指标体系。 | 无指标体系不得分。 |
三级医院评审条款18.1 |
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18.2 |
各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分
析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等 资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、 分析、反馈，有记录。 |
1.查阅相关资料，无实例或案例不得 分 。
2.对存在的问题未提出改进建议减0.2 分 。 3.资料不完整或有缺陷减0.1分。 |
三级医院评审条款18.2 |
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18.3 |
相关管理人员能运用质量管理改进的方法及质 量管理常用技术工具分析、评估管理问题，提出 改进建议。 | 1.无自查减0.2分。
2.无运用医疗质量管理工具资料减0.5 分 。 3.记录不完整或有缺陷减0.1分。 |
三级医院评审条款18.3 |
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18.4 |
科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分 析和改进措施，能够熟练运用医疗质量管理工具 进行自评与改进，并有改进记录。 | 1.未运用医疗质量管理工具进行自评 与改进减0.5分。
2.记录不完整或有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款18.4 |