(四十二)建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规 定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记 录与修改信息可追溯(2分)

【标准概述】医院应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应  用相关规定，建立医疗文书的书写、分类编码、质控、保存、应用等环节的管理，保障病历质量与安全。

标准序号 评审要点 评分方法 自评分 印证文件链接
42.1 病历管理符合《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》和 《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
 

42.1.1

 医院设置有病案科(室),配设相应的设施、设 备，人员结构梯队满足医院需求，有从事医疗或 管理高级职称的人员负责病案科(室)。 1 .未设置病案科(室)减0 .2分。

2.未配置相应设施、设备减0.1分。

3.人员梯队不满足医院需求减0.05分。
三级医院评审条款42.1.1
 

42.1.2

 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程 等执行文件，并对相关人员进行培训与教育。 1.无相应文件及培训计划不得分。

2.文件及培训计划内容不完整减0.05分。 3.文件及培训计划未执行落实减0.05分。
三级医院评审条款42.1.2
 

42.2

 按《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊与住院病历，按现行规定保存病历资料，保 证可获得性。疾病与手术编码符合相关要求。
 

42.2.1

  

按《病历书写基本规范》要求，为每一位门诊、 急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

 1.门诊、急诊患者未建立门诊、急诊病 历、急诊留观病历或就诊记录不得分。 2.就诊记录或急诊留观病历记录不完 整减0.05分。
三级医院评审条款42.2.1
42.2.2 为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一识别 病案资料的病案号。 无唯一病案号减0.1分。
三级医院评审条款42.2.2
42.2.3 住院病案首页信息完整，有各级医师签字。 1.首页不完整减0.1分。

2.首页未体现三级医师均签字减0.05分。
三级医院评审条款42.2.3
 

42.2.4

 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术、操作选择应符合《住院病案首页数据填写质 量 规 范 》 1.主要诊断与主要手术、操作漏填或错 填减0.05分。

2.其他诊断与主要手术、操作漏填或错 填减0.05分。
三级医院评审条款42.2.4
 

42.2.5

 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病 案科(室)达≥90%,7个工作日内回归病案科 (室)100%。 1.出院病历2个工作日归档率<90%减 0 . 1分。

2.出院病历7个工作日归档率<100%减 0 . 2分。
三级医院评审条款42.2.5
 

42.2.6

 采用国家卫生健康委员会最新发布的疾病分类 ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病 案进行分类编码。 1.未按照国家卫健委最新发布的疾病 分类代码进行编码减0.1分。

2.主要诊断或主要手术编码正确率< 90%减0. 1分。
三级医院评审条款42.2.6
42.3 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
 

42.3.1

 有病历质量控制与评价组织，且由具备主治医师

以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作 经历的人员主持。

 1.无病历质量控制与评价组织减0.05 分 。

2.组织人员不符合要求减0.05分。
三级医院评审条款42.3.1
 

42.3.2

 院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，病 历甲级率≥90%,无丙级病历。 1.无整改措施减0.05分。

2.病历甲级率<90%减0.05分。

3.有丙级病历减0.1分。
三级医院评审条款42.3.2
42.4 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患 者隐私的泄露，加强安全管理，保护病案及信息的安全。
 

 

 

42.4.1

  

 

医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急 预案，病案科(室)工作人员知晓应急预案及处 置流程。

 1.未建立相应制度不得分。

2.无应急预案或流程减0.05分。 3.文件不完整减0.05分。

4.文件未执行落实减0.05分。

5.抽问1-3个工作人员，是否知晓相关 内容，每1例知晓内容低于50%减0.05 分，知晓内容低于75%减0.03分。
三级医院评审条款42.4.1
 

42.4.2

  

有病案服务管理制度与程序，有回避与保护患者 隐私的措施。

 1.未建立相关制度与程序不得分。 2.无措施减0.05分。

3.制度与措施不完善减0.05分。

4.制度与措施未执行落实减0.05分。
三级医院评审条款42.4.2
 

 

42.4.3

 为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机 构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申 请核查与病案信息核查，保留相关借阅、复印或 复制人的申请、身份证明、委托证明等资料。 1.不能提供借阅、复印等服务减0.05 分 。

2.相应流程不完善减0.05分。

3.未保留相关资料减0.05分。
三级医院评审条款42.4.3
42.5 建立科学的病案管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
 

 

42.5.1

  

有出院病案信息的查询系统，根据病案首页内容 的任意项目查询住院患者的病案信息。至少能提 供3年以上完整信息。

 1.无查询系统减0.1分。

2.住院患者的病案信息查询不完整减 0 .05分。

3.不能为评审提供3年以上完整信息减 0 .05分。
三级医院评审条款42.5.1
42.5.2 每份病案去向可查。 病案去向不可查减0.05分。
三级医院评审条款42.5.2