【标准概述】《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》是医院医疗质量管理的核心指南， 医院应当根据《要点》和本机构实际，制定、完善本机构核心制度和相关配套制度，细化工作流程，加 强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动和全院工作流程中。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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25.1 |
根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心 制度要点》,制定符合医院实际的医疗质量安全 核心制度。 | 1.未建立医院医疗质量安全核心制度 不得分 。
2.核心制度内容不完整或缺乏操作性 减0 . 5分。 |
三级医院评审条款25.1 |
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25.2 |
针对不同的制度，开展该制度所涉及员工的全覆 盖的培训。 |
抽查医院核心制度培训计划和培训记 录 。
1.无培训计划减0.5分。 2.计划不完善减0.2分。 3.无培训记录减0.5分。 4.培训覆盖率低于90%减0.5分。 5.记录不完整减0.2分。 |
三级医院评审条款25.2 |
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25.3 |
员工知晓，有效实施。 |
抽问1-3名工作人员，是否知晓相关内 容，每1例知晓内容低于50%减0.1分， 知晓内容低于75%减0.05分。 |
三级医院评审条款25.3 |