【标准概述】按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》,建立医院感染三 级管理组织；建立感控多部门协调合作机制；完善医院感染管理预防与控制制度并贯彻于所有诊疗、护理 过程中；有医院感染事件应急预案并组织演练和实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育 。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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127.1 |
建立医院感染管理三级组织架构、 一把手负责和 每月研究工作机制以及感控多部门协作机制，医 院感染管理相关部门感控职责明确并落实到位。 |
1.感控三级组织架构不健全减0.2分。 2.感控未执行一把手负责制和无每月研 究机制减0.5分。
3.未有效建立感控多部门协作机制减 0 . 2分。 4.相关部门职责未落实到位减0.3分。 |
三级医院评审条款127.1 |
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127.2 |
按照国家相关要求和临床感控需求配置感控专 职人员，建立医院感控督查员队伍并有效开展工 作，医院感染控制开展符合国家要求，并与医院 功能和任务及临床工作相匹配。 |
1.感控专、兼职人员配置不符合要求不 得 分 。
2 .感控督查员工作未有效开展减0 .5 分 。 3.无定期感控工作计划减0.2分。 4.感控工作开展不符合国家要求或未与 医院实际结合减0.5分。 |
三级医院评审条款127.2 |
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127.3 |
按照《病区医院感染管理规范》设置科室医院感 染管理小组，制定符合本专业特点的感控制度与 流程，全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感 染管理相关制度及要求。 |
1.未按要求设置科室感染管理小组减 0 . 1分。
2.未建立符合本专业特点的感控制度不 得 分 。 3.无相关流程减0.1分。 4.抽问1-3名医务人员是否知晓相关内 容。每1例知晓内容低于50%减0.2分， 知晓内容低于75%减0.1分。 |
三级医院评审条款127.3 |
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127.4 |
根据相关法律法规、标准规范，并结合医院实际 情况，不断修订和完善医院感染预防与控制制 度 。 | 1.未建立相关制度不得分。
2.未定期修订和完善制度减0.2分。 3.感控专、兼职人员对制度不熟知减 0 . 2分。 |
三级医院评审条款127.4 |
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127.5 |
有院、科两级对医院感染管理制度落实情况的监 督检查，有感控考核制度并落实，定期召开专题 会议，对医院感染管理现状进行分析，对存在问 题有反馈及改进。 | 1.无院、科两级监管记录减0.2分。 2.未建立感控考核制度不得分。
3.制度未落实减0.2分。 4.未定期召开专题会议减0.2分。 5.无感控持续改进记录减0.3分。 |
三级医院评审条款127.5 |
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127.6 |
制定医院感染事件应急预案并组织演练和实施。 |
1.未按要求制定医院感染暴发应急预案 减0 . 1分。
2.未定期开展医院感染暴发应急演练减 0 . 2分。 |
三级医院评审条款127.6 |
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| 127.7 | 按照国家要求制定医院感染防控知识与技能的 培训计划，实施全员培训和教育。 | 1.未按要求制定培训计划减0.1分。
2.未按计划实施培训和教育减0.2分。 |
三级医院评审条款127.7 |