【标准概述】手术分级管理是规范医疗技术临床应用的重要内容，在本院开展的所有手术项目都应分级。对手术医师应当根据其能力、既往手术结果等按照手术名称进行授权并建立手术技术档案，并定期动态 调 整 。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 38.1 | 制订手术分级管理制度，明确相关责任及要求。 | 未建立制度不得分。 |
三级医院评审条款38.1 |
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38.2 |
明确手术分级依据和标准，且符合国家规定。 |
1.抽问1-3名医务人员，对标准不明确 减0.2分。
2.不符合国家规定减0.2分。 |
三级医院评审条款38.2 |
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| 38.3 | 建立手术分级目录。 | 1.无目录不得分。
2. 目录不完整减0.5分。 |
三级医院评审条款38.3 |
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| 38.4 | 手术分级应细化到术式，具体到个人 | 1.未细化到术式减0.2分。
2.未具体到个人减0.2分。 |
三级医院评审条款38.4 |
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38.5 |
建立手术分级授权的标准化流程， |
1.未建立流程减0.5分。
2.抽问1-3名医务人员，对流程不清楚 减0.2分。 |
三级医院评审条款38.5 |
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| 38.6 | 建立手术医师技术档案，有具体指标对手术医师 能力进行评价 | 1.未建立技术档案不得分。
2.技术档案不完善减0.5分。 |
三级医院评审条款38.6 |
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| 38.7 | 定期对手术医师能力进行再评估和动态调整。 | 未按要求动态评估减1分。 |
三级医院评审条款38.7 |