【标准概述】医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理重要的决策机构，主要把握质量管理的方向，制 定质量目标及实现目标的方针政策，实施质量管理的组织、指挥、决策和协调工作。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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12.1 |
医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合 理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理 委员会、各质量相关委员会(医疗质量与安全管 理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学 委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、 临床用血管理委员会、护理管理委员会等)、质 量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理 小组等 。 | 1.未建立相关工作制度与职责不得分。 2.查阅有关文件，职责不清或不能有效 开展工作减0.5分。
3.查阅各管理组织年度工作计划、会议 及工作记录、检查记录、检查总结等资 料。不能提供上述材料的，每缺一项减 0 . 1分。 4.发现问题无改进减0.2分。 5.执行有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款12.1 |
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12.2 |
医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员 会能在质量与安全管理中发挥决策和统筹协调 作 用 。 | 查阅各管理组织工作记录，未起到决策 和统筹协调作用减0.5分。 |
三级医院评审条款12.2 |
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12.3 |
各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工 作，有监督检查、分析总结，有改进措施，有记 录 。 | 1.无相关管理活动资料不得分。
2.未定期进行管理活动，缺一次减0.2 分 。 3.有关工作记录不完整或有缺陷减0.1 分 。 |
三级医院评审条款12.3 |