【标准概述】医疗质量管理体系与医疗质量管理责任制是质量管理与持续改进的根本保证，医疗质量管 理和改进必须落实到相关组织与责任人。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 | |
| 11.1 | 建立完善的医疗质量管理体系，实行院、科两级管理责任制，确保医疗质量与安全， | ||||
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11.1.1 |
建立完善的医疗质量管理体系，有完整的医疗质 量管理组织架构图，能正确表达医疗质量管理组 织架构 。 | 1.医疗质量管理体系不完善减0.2分。 2.架构图未正确表达组织架构减0.1 分 。 |
三级医院评审条款11.1.1 |
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11.1.2 |
医疗质量管理组织机构健全、人员构成合理、职 能分工体现决策、控制与执行三个层次，各层职 责落实到位。 | 1.管理组织机构不健全减0.2分。 2.人员构成不合理减0.1分。
3.职责落实不到位减0.1分。 |
三级医院评审条款11.1.2 |
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| 11.2 | 院长是医疗质量管理第一责任人，院长必须履行质量管理职责，领导和推进质量管理与持 续改进工作。 | ||||
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11.2.1 |
院长负责制定医院质量方针与目标，策划医院质 量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获 得，指挥与协调医院质量管理活动。 | 1.未制定医院质量方针与目标不得分。 2.院长未履行职责不得分。
3.履行职责有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款11.2.1 |
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11.2.2 |
定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，院办公 会议至少每季度一次研究医院医疗质量管理工 作 。 | 1.未做到每季度召开会议，缺一次减 0 . 1分。
2.会议记录有缺陷减0.1分。 3.改进措施未执行落实减0.1分。 |
三级医院评审条款11.2.2 |
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| 11.3 | 各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。 | ||||
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11.3.1 |
主管部门根据医院质量方针与目标，制定并实施 医疗质量与安全管理工作计划和管理方案。医疗 质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、 考核项目、考核标准、考核办法等相关配套制度。 |
1.查阅相关资料，未制定方案不得分。 2.未建立相关配套制度不得分。
3.方案不完善减0.1分。 4.考核体系不健全的减0.2分。 5.考核、评价结果无反馈减0.5分。 6.执行有缺陷减0.1分。 |
三级医院评审条款11.3.1 |
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11.3.2 |
主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监 督、考核、评价和控制职能。有履行职责的工作 记 录 。 | 1.无履职工作记录减0.2分。
2.工作记录有缺陷减0.1分。 |
三级医院评审条款11.3.2 |
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11.3.3 |
主管部门与职能部门能运用管理方法和工具，分 析监测相关数据和质量与安全问题，并将监测数 据与分析结果用于医院管理。 | 1.无相关分析监测资料减0.5分。 2.未定期分析、反馈减0.2分。
3.资料不完整或有缺陷减0.1分。 |
三级医院评审条款11.3.3 |
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| 11.4 | 科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理工 作 。 | ||||
| 11.4.1 | 贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规、文件和 医院规章制度。 | 无贯彻执行相关资料减0.1分。 |
三级医院评审条款11.4.1 |
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11.4.2 |
制定科室质量与安全工作计划，每月召开管理小 组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理 问题，有记录。 | 1.未做到每月召开会议减0.2分。 2.会议记录有缺陷减0.1分。
3.整改措施未执行落实减0.2分。 |
三级医院评审条款11.4.2 |
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