【标准概述】医院应加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类 药物、重点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管理。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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113.1 |
主管部门针对临床科室抗菌药物合理用药工作 落实情况有检查与监管。持续改进有成效，抗菌 药物采购合规、使用规范合理，监管措施到位， 无违规处方。 |
1.主管部门针对临床科室抗菌药物合理
用药工作落实情况无检查与监管减 0 .05分。 2.抗菌药物采购不合规减0.05分。 3.使用规范不合理减0.05分。 4.存在违规处方减0.05分。 |
三级医院评审条款113.1 |
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113.2 |
依法建立麻醉药品、精神药品、毒性药品、药品 类易制毒化学品、放射性药品管理制度。 | 未建立麻醉药品、精神药品、毒性药品、 药品类易制毒化学品、放射性药品管理 制度不得分。 |
三级医院评审条款113.2 |
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113.3 |
药库设置有“麻醉药品、第一类精神药品”专用 库(柜),配有安全监控及自动报警设施；放射 性药品按有关规定执行。在门诊、急诊、住院等 药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库 (柜),库存不得超过本机构规定的数量。周转 库(柜)应当每天结算。 |
1.药库未设置“麻醉药品、第一类精神 药品”专用库(柜),并配有安全监控 及自动报警设施减0.1分。
2.放射性药品未按有关规定执行减0.1 分 。 3.在门诊、急诊、住院等药房未设置麻 醉药品、第一类精神药品周转库(柜) 减0 . 1分。 4.库存超过本机构规定的数量减0.1 分 。 5.周转库(柜)未每天结算减0. 1分。 |
三级医院评审条款113.3 |
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113.4 |
对“麻醉药品、第一类精神药品”实行批号管理； 开具的药品可溯源到患者。 |
1.未对“麻醉药品、第一类精神药品”
实行批号管理减0.1分。 2.开具的药品不可溯源到患者减0.1 分 。 |
三级医院评审条款113.4 |
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113.5 |
建立重点监控合理用药药品管理制度，实行目录 内药品临床应用全程管理。对纳入目录中的药品 制订用药指南或技术规范。 |
1.未建立重点监控合理用药药品管理制 度不得分。
2.未实行目录内药品临床应用全程管理 减0.05分。 3.对纳入目录中的药品，未制订用药指 南或技术规范减0.05分。 |
三级医院评审条款113.5 |
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113.6 |
有全身性麻醉药使用指南或规范，对临床相关人 员进行药物管理及使用相关知识技能培训，相关 人员知晓。 |
1.无全身性麻醉药使用指南或规范减 0 .05分。
2.未对临床相关人员进行药物管理及使 用相关知识技能培训减0.05分。 3.抽问1-3名相关人员是否知晓相关内 容，每1例知晓内容低于50%减0.05分， 知晓内容低于75%减0.03分。 |
三级医院评审条款113.6 |
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113.7 |
有激素类药物使用和肿瘤化学治疗等危害药物 的使用指南或规范，对临床相关人员进行药物使 用相关知识和技能培训，相关人员知晓。 |
1.无激素类药物使用和肿瘤化学治疗等 危害药物的使用指南或规范减0.05分。 2.未对临床相关人员进行药物使用相关 知识和技能培训减0.05分。
3.抽问1-3名相关人员是否知晓相关内 容，每1例知晓内容低于50%减0.05分， 知晓内容低于75%减0.03分。 |
三级医院评审条款113.7 |
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113.8 |
按照指南和规范使用激素类药物和肿瘤化学治 疗药，对临床用药情况有评价记录。主管部门对 激素类药物和肿瘤化学治疗药物使用和管理有 检查与监管。激素类药物和肿瘤化学治疗药物临 床使用情况评价资料完整，使用规范。 |
1.未按照指南和规范，对临床使用激素 类药物和肿瘤化学治疗药情况评价记录 减0.05分。
2.主管部门对激素类药物和肿瘤化学治 疗药使用和管理无检查与监管减0.05 分 。 3.持续改进无成效，激素类药物和肿瘤 化学治疗药临床使用情况评价资料不完 整或使用不规范减0.05分。 |
三级医院评审条款113.8 |
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113.9 |
有终止妊娠药品、促排卵药品管理制度。药学部 门与使用科室备用的终止妊娠药品、促排卵药品 专区(或专柜)存放，有明晰的警示标识，且全 院标识统一。药学部门对终止妊娠药品、促排卵 药品处方进行专册登记，做到账与购、销、存账 账相符，账物相符。 |
1.未建立终止妊娠药品、促排卵药品管 理制度不得分。
2.药学部门与使用科室备用的终止妊娠 药品、促排卵药品未专区(或专柜)存 放，无明晰的警示标识，且非统一院标 识减0.05分。 3.药学部门对终止妊娠药品、促排卵药品 处方未专册登记与账物不符减0.05分。 |
三级医院评审条款113.9 |
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113.10 |
对高警示管理药品使用的相关人员进行规范培 训，并遵循管理要求。有高警示管理药品的应急 预案。主管部门及药学部门定期对高警示管理药 品的使用与管理有检查与监管，至少每月1次。 有持续改进措施，高警示管理药品的管理与使用 规范、措施落实到位，原始记录完整。 |
1.对相关人员未进行高警示管理药品使 用管理的规范培训减0.05分。
2.无高警示管理药品的应急预案减 0 .05分。 3.主管部门及药学部门未定期对高警示 管理药品的使用与管理有检查与监管 (至少每月1次)减0 . 05分。 4.高警示管理药品管理不规范0.05分。 5.使用不规范减0.05分。 6.原始记录不完整减0.05分。 |
三级医院评审条款113.10 |
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113.11 |
有中药注射剂临床使用基本原则，加强用药监 测，并按规定报告。有临床药师对中药注射剂临 床使用的指导，确保用药安全。有中药注射剂相 关不良事件的监测和报告制度和流程。 |
1.未制定中药注射剂临床使用基本原则 减0.05分。
2.无临床药师对中药注射剂临床使用的 指导减0.05分。 3.无中药注射剂相关不良事件的监测和 报告制度不得分。 4.无报告流程减0.05分。 |
三级医院评审条款113.11 |