【标准概述】根据《医疗机构临床实验室管理办法》《病理科建设与管理指南(试行)》《放射诊疗管理 规定》和相关法律法规，临床检验、病理和医学影像报告需及时、准确、规范，并严格执行审核制度。医 院需建立临床沟通机制，提供便捷、及时的检查检验信息服务。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 119.1 | 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 | |||
| 119.1.1 | 有检验报告双签字管理制度(包括日常、急诊和 特殊时段管理)、复检制度和审核制度。 | 1.未建立相关制度不得分，
2.检验报告未双签字减0.1分。 |
三级医院评审条款119.1.1 |
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119.1.2 |
对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记 录 。 | 无不合格标本记录减0.1分。 |
三级医院评审条款119.1.2 |
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119.1.3 |
制定复检制度并保留相关的复检记录。 |
1.未建立复检制度不得分。
2.无程序减0.1分。 3.无复检相关记录减0.1分。 |
三级医院评审条款119.1.3 |
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119.1.4 |
临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常 规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目 ≤4个工作日。 |
未达时间要求减0.1分。 |
三级医院评审条款119.1.4 |
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| 119.2 | 病理报告准确、规范，有复查制度、科内会诊制度。 | |||
| 119.2.1 | 对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 | 无明确规定减0.1分。 |
三级医院评审条款119.2.1 |
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119.2.2 |
有科内疑难病例会诊制度(2名以上高级职称人 员参与),并有相应的记录和签字。 |
1.未建立制度不得分。
2.无相关记录减0.1分。 3.记录不完善减0.05分。 |
三级医院评审条款119.2.2 |
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| 119.2.3 | 疑难病例诊断报告应由上级医师复核，并签署全 名 。 | 1.无复核减0.1分。
2.未签署全名减0.1分。 |
三级医院评审条款119.2.3 |
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119.2.4 |
补充或更改的病理报告应遵循病理报告补充或 更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中 有完整记录。 | 1.未建立相关制度不得分。
2.无流程减0.5分。 3.无记录减0.1分。 4.记录不完善减0.05分。 |
三级医院评审条款119.2.4 |
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| 119.3 | 医学影像诊断报告及时、规范，有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 | |||
| 119.3.1 | 有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 | 缺一项减0.5分。 |
三级医院评审条款119.3.1 |
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119.3.2 |
有影像报告时限要求，每份报告书有精确的报告 时间，普通报告精确到“时”,急诊报告精确到 “ 分 ” 。 | 1.无时限要求减0.1分。
2.报告时间未按要求书写减0.1分。 |
三级医院评审条款119.3.2 |
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| 119.3.3 | 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 | 无审核医师签名减0.1分。 |
三级医院评审条款119.3.3 |
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119.4 |
检验/病理科、医学影像科与临床科室建立有效的沟通机制，提供检查检验信息服务以及 为服务对象提供自助取报告单系统。 | |||
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119.4.1 |
检验/病理科、医学影像科与临床科室建立有效 的沟通机制，通过多种形式和途径(如电话或网 络等),及时接受临床咨询与解答临床对结果的 疑 问 。 |
1.未建立沟通机制减0.1分。 2.无相关记录减0.05分。 3.无相关资料证实减0.1分。 |
三级医院评审条款119.4.1 |
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| 119.4.2 | 提供自助取报告单系统。 | 未提供相关系统减0.1分。 |
三级医院评审条款119.4.2 |
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| 119.4.3 | 医院可通过网络、手机App等形式提供检查检验 信息服务。 | 未提供相关信息服务设备设施减0.1 分 。 |
三级医院评审条款119.4.3 |
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