(十六)开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊 重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施(2.5分)。

【标准概述】知情同意是医学领域的一项基本原则，医务人员必须告知足够的信息，使患者或主要利益 相关方在充分理解某种医疗行为、医疗方案和医疗措施的前提下对是否同意接受诊疗做出决定，以示对 患者自主权和自身权尊重。

标准序号 评审要点 评分方法 自评分 印证文件链接
16.1 医院有相关制度保障患方(患者或其近亲属、授权委托人)充分了解其权利。
16.1.1 有保障患者合法权益的相关制度并落实。 1.未建立相关制度不得分。

2.制度落实有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款16.1.1
16.1.2 对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代 医疗方案进行告知。 1.未告知不得分。

2.告知有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款16.1.2
16.1.3 患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中 体 现 。 无记录减0.5分。
三级医院评审条款16.1.3
 

16.1.4

 医院向患者充分说明并履行书面知情同意手续， 如为未成年人及无能力做出自我决定的人员，则  向其监护人或授权委托人进行说明，并使用相应  的知情同意书  

1.未履行书面知情同意手续不得分。 2.知情同意书填写不全减0.1分。
三级医院评审条款16.1.4
16.1.5 医院在非公共场所录音录像拍照与使用前取得 患者和/或家属的书面知情同意。 未取得书面知情同意减0.5分。
三级医院评审条款16.1.5
 

16.1.6

 医院对患者提出拒绝护理或中止治疗的书面要

求时，应予以尊重，并告知患者或其所有利益相 关方权利和责任。

 无告知记录减0.5分。
三级医院评审条款16.1.6
16.1.7 主管部门对患者隐私保护有检查与监管。 1.无检查与监管资料减0.1分。

2.资料不完整或有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款16.1.7
16.2 向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。
16.2.1 对医务人员有知情同意和告知技能的培训。 1.无培训资料减0.1分。

2.资料不完整或有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款16.2.1
 

 

 

16.2.2

 医务人员能根据医患沟通制度与流程，用患者易 懂的方式、语言与患方进行沟通，履行手术、麻 醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗(如化  疗、放疗)、使用血液制品、贵重药品、耗材等  书面知情同意手续。  

1.未建立医患沟通制度不得分。  2.未建立相关沟通流程减0.2分。

3.未履行相关书面同意手续减0.5分。 4.知情同意书填写不全减0.1分。
三级医院评审条款16.2.2
16.2.3 主管部门对患方知情同意工作的管理有监督、检 查、分析、反馈。 无分析、反馈资料减0.1分。
三级医院评审条款16.2.3
16.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
16.3.1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 1.未建立制度不得分。

2.无具体措施减0.1分。
三级医院评审条款16.3.1
16.3.2 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体 措 施 。 1.未建立制度不得分。

2.无具体措施减0.1分。
三级医院评审条款16.3.2
 

16.3.3

 医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、 国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 1.医务人员不熟悉相关制度减0.1分。 2.不了解相关患者的不同习惯减0.1 分 。
三级医院评审条款16.3.3
16.3.4 对患者的精神和心灵照顾需求有回应，并为不同 宗教信仰的患者提供相应的保障措施。 无保障措施减0.1分。
三级医院评审条款16.3.4
16.3.5 医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经 本人同意不得向他人泄露患者情况。 非正常泄露患者情况不得分。
三级医院评审条款16.3.5
16.4 有保护患者隐私的设施和管理措施。
16.4.1 有私密性的诊疗环境。 诊疗环境私密性有缺陷减0.1分。
三级医院评审条款16.4.1
16.4.2 在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措 施 。 保护隐私措施未做到减0.1分。
三级医院评审条款16.4.2
16.4.3 多人病室各病床之间有隔帘或间隔设施。 无隔帘或间隔设施减0.1分。
三级医院评审条款16.4.3
16.4.4 有专用的医患沟通及知情告知场所。 未设置特定场所减0.1分。
三级医院评审条款16.4.4