(一百三十三)建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊 疗操作名录,制订相关防控措施并实施数据监测(2分)

【标准概述】侵入性器械/操作相关感染防控是医院感染管理的重点环节,根据医院实际建立健全防控制 度;制定侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录;采取相关防控措施并实施目标性监测,利 于减少或避免医院感染发生,维护患者安全。

标准序号 评审要点 评分方法 自评分 印证文件链接
133.1 建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。 未建立相关制度不得分。
三级医院评审条款133.1
133.2 建立院、科两级医院侵入性器械、所开展手术及 其他侵入性诊疗操作名录。 1.未建立相关操作名录减0.2分。 2.操作名录与实际不符减0.3分。
三级医院评审条款133.2
 

133.3

开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的 目标性监测和侵入性诊疗器械相关感染防控措 施执行依从性监测。 1.未制定监测计划减0.2分。

2.措施落实不到位减0.3分。

三级医院评审条款133.3
 

133.4

院、科两级定期(至少每季度)对防控制度与措  施的落实进行督查,针对问题进行整改,记录能 体现持续质量改进。 1.未定期开展督导减0.2分。

2.无持续改进减0.3分。

三级医院评审条款133.4