【标准概述】按照《医疗机构临床实验室管理办法》《病理科建设与管理指南(试行)》和《放射诊疗管 理规定》的要求，临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局、设备设施分别符合相应规范标准， 服务满足临床需要。临床检验和医学影像提供24小时急诊诊断服务。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 116.1 | 临床检验部门设置、布局、设备设施、生物安全符合《医疗机构临床实验室管理办法》, 服务项目满足临床。 | |||
| 116.1.1 | 临床检验部门设置、布局、设备设施、生物安全 符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。 | 不符合要求减0.1分。 |
三级医院评审条款116.1.1 |
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| 116.1.2 | 对委托其他机构所开展的检验项目，应签署委托 服务协议，并有质量保证条款。 | 1.无委托服务协议减0.2分。
2.无委托方质量保证减0.1分。 |
三级医院评审条款116.1.2 |
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116.1.3 |
至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性 意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 | 1.无相关证据减0.1分。
2.无持续性质量改进证据减0.1分。 |
三级医院评审条款116.1.3 |
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116.2 |
病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求，服务项目 满足临床诊疗需要。 | |||
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116.2.1 |
病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设 与管理指南(试行)》的要求。 | 不符合要求减0.1分。 |
三级医院评审条款116.2.1 |
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116.2.2 |
服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切 片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰 冻切片、细胞学诊断。 |
1.服务设置不符合减0.1分。 2.少一项项目减0.1分 |
三级医院评审条款116.2.2 |
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116.2.3 |
根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目 可与有资质的医院签订外包服务协议，有明确的 外包服务形式与质量保障条款。 |
1.无委托服务协议减0.2分。 2.无委托方质量保证证明减0.1分。 |
三级医院评审条款116.2.3 |
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116.3 |
医学影像(普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放 射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要。 | |||
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116.3.1 |
医学影像(普通放射、CT、MRI、超声、核素成 像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊 疗管理规定》的要求。 |
不符合要求减0.1分。 |
三级医院评审条款116.3.1 |
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| 116.3.2 | 有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目 当日完成检查并出具报告，能遵循执行 | 不符合要求减0.1分。 |
三级医院评审条款116.3.2 |
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116.3.3 |
科室人员熟悉紧急意外抢救流程，相关人员经过 培 训 。 |
1.无紧急意外抢救流程减0.5分。 2.无培训记录减0.1分。
3.无考核记录减0.1分。 4.抽问1-3名科室人员， 一名相关人员 不熟练减0.05分。 |
三级医院评审条款116.3.3 |
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116.3.4 |
科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品 器材具有可及性和质量保证。 |
1.无专人负责减0.1分。
2.无演练记录减0.1分。 3.演练记录不完善减0.05分。 4.急救药品器材未具有可及性或质量未 得到保证减0.1分。 |
三级医院评审条款116.3.4 |
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| 116.4 | 临床检验和医学影像能提供24小时急诊检验服务。 | |||
| 116.4.1 | 明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出 报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 | 检验结果回报时间(TAT)未达到要求减 0 . 1分。 |
三级医院评审条款116.4.1 |
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| 116.4.2 | X线摄影、超声检查、CT提供24小时×7天的 急诊(包括床边急诊)检查服务。 | 其中一项不能提供24小时×7天的急诊 检查减0. 1分。 |
三级医院评审条款116.4.2 |
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