【标准概述】医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定 各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协 调机制。各部门和科室命名规范。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 139.1 | 医院管理组织机构设置合理，各部门和科室命名规范。 | |||
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139.1.1 |
有组织架构图，医院运行状况与组织架构相符， 根据管理需要，及时调整组织架构和部门职能。 | 1.无组织结构图或运行与架构不符合不 得 分 。
2.组织结构图有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款139.1.1 |
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| 139.1.2 | 部门命名规范、职能划分明确。 | 无部门工作职能不得分。 |
三级医院评审条款139.1.2 |
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| 139.2 | 制定各项规章制度和岗位职责，职责清晰，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职 责，部门内或部门间沟通协调顺畅。 | |||
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139.2.1 |
各项规章制度的制定、审核、批准、发布、修订、 作废等有统一的管理规定和管理程序；主管部门 对制度建设有自查、有分析，督促各部门持续改 进 。 | 1.无制度管理的管理规定或管理程序不 得 分 。
2.未开展自查改进减0.2分。 |
三级医院评审条款139.2.1 |
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139.2.2 |
制定有完整的、符合法律法规、规章规范及相关 标准的医院管理规章制度，且符合本院实际情 况 。 | 1.规章制度不符合法律法规、规章规范 及相关标准不得分。
2.规章制度不健全减0.2分。 |
三级医院评审条款139.2.2 |
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139.2.3 |
制定有符合岗位要求、明确规范的岗位职责，相 关岗位职责明确有医德医风的要求；有全员岗位 职责与行为规范的教育培训。 | 1.相关部门岗位职责未体现医德医风要 求不得分。
2.相关岗位未制定职责减0.2分。 3.未开展培训减0.2分。 |
三级医院评审条款139.2.3 |
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139.2.4 |
建立沟通协调机制，召开多部门工作会，并有会 议记录；牵头部门对相关工作任务执行情况有追 踪评价，有反馈。 | 1.无沟通协调措施减0.2分。
2.无相关工作记录或沟通结果落实记录 减0 . 2分。 |
三级医院评审条款139.2.4 |
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