【标准概述】医院感染管理组织要通过开展全院综合性监测和目标性监测来发现医院感染危险因素、医院 感染率及其变化趋势。定期开展院、科两级风险评估，针对评估结果制定有效防控措施，并持续改进诊疗 流程。采取多种方式定期通报医院感染监测结果，并进行横向比较。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
| 129.1 | 按照《医院感染监测规范》开展各项监测并有相 关监测计划。 | 无监测计划减0.2分。 |
三级医院评审条款129.1 |
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129.2 |
规范监测医院感染危险因素、医院感染率及其变 化趋势，院、科两级对监测资料有定期(至少每 季度)分析、总结与反馈，提出感染防控改进措 施；整改能体现持续质量改进。 | 1.未按计划进行监测减0.4分。
2.无院、科两级统计、分析与反馈减0.2 分 。 3.整改未体现持续质量改进减0.3分。 |
三级医院评审条款129.2 |
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129.3 |
医院信息系统能满足医院感染监测需要；对医院 感染预防及控制决策提供支持作用。 |
1.医院信息系统不能对医院感染危险因 素进行监测与分析减0.3分。
2.不能实现临床、管理部门信息共享减 0 . 2分。 |
三级医院评审条款129.3 |
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129.4 |
定期开展院、科两级风险评估，有对感染较高风 险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针 对性的预防控制措施，并持续改进诊疗护理流 程 。 | 1.未定期开展风险评估减0.3分。
2.未结合医院实际制定针对性防控措施 减0 .3分。 |
三级医院评审条款129.4 |
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129.5 |
采取多种形式定期(至少每季度)发布医院感染 监测信息，进行横向比较，提出预警和改进诊疗、 护理流程的建议，医务人员和医院感染的相关管 理人员及时获得医院感染监测信息。 | 1.未按要求发布医院感染监测信息减 0 . 4分。
2.抽问1-3名医务人员是否知晓相关内 容。每1例知晓内容低于50%减0.2分 知晓内容低于75%减0. 1分。 |
三级医院评审条款129.5 |