【标准概述】药学部门设置以及人员配备应符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院 药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。
| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 | 自评分 | 印证文件链接 |
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110.1 |
设立药事管理与药物治疗学委员会，职责明确， 有相应的工作制度。医院负责人任药事管理与药 物治疗学委员会(组)主任委员，药学部门负责 人任药事管理与药物治疗学委员会(组)副主任 委 员 。 |
1.医院未按要求设立药事管理与药物治 疗学相关组织不得分。 2.职责不明确减0.05分。 3.未建立相应的工作制度不得分。 4.未按规定要求设立药事管理与药物治 疗学委员会(组)主任委员，和副主任 委员减0. 1分。 |
三级医院评审条款110.1 |
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110.2 |
有药事管理工作制度、操作规程，并组织实施。 药学部门负责药学专业技术服务与相关药事管
理工作。药学专业技术人员不少于本机构卫生专 业技术人员的8%。药学部门副高级以上药学专 业技术职称任职资格人员，应当不低于13%, 教学医院应当不低于15%。药学部门负责人应具 有药学专业本科及以上学历、本专业高级技术职 称任职资格。主管部门对药学专业技术人员配备 和任职情况有检查与监管。 |
1.未建立药事管理工作制度不得分。 2.未制定操作规程减0.05分。 3.未组织实施减0.05分。 4.药学部门负责人职称不达标减0.1 分 。 5.药学专业技术人员和副高级以上职称 人员未达标减0.05分。 6.主管部门无检查与监管减0.1分。 |
三级医院评审条款110.2 |
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110.3 |
有药品调剂制度和操作规程。药品调剂必须设置 处方、医嘱审核环节。有发药差错报告制度、差 错分析登记。各级药学专业技术人员职责明确。 医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 |
1.未建立药品调剂制度不得分。 2.未制定操作规程减0.05分。
3.药品调剂未设置处方、医嘱审核环节 减0 . 1分。 4.未建立发药差错报告制度不得分。 5.无差错分析登记减0.05分。 6.抽问1-3名专业人员，药学专业技术 人员职责不明确，医务人员不熟悉药事 管理法律法规及相关制度一人次减 0 .05分。 |
三级医院评审条款110.3 |
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110.4 |
药品管理信息系统与医院信息系统联网运行，对 药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管 理 。 |
1.药品管理信息系统与医院信息系统未 联网运行减0.05分。
2.未对药品价格调整减0.05分。 3.医保属性等信息未实现综合管理减 0 .05分。 |
三级医院评审条款110.4 |
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110.5 |
科室对药事管理工作制度、年度计划有自查，问 题有分析和整改措施，并落实。开展药事管理法 律、法规及相关制度的宣传、教育、培训工作。 |
1.未开展自查工作减0.05分。
2. 问题未分析、无整改措施减0.05分。 3.整改措施未落实减0.1分。 4.无培训计划和方案减0.1分。 5.无培训记录减0.1分。 6.培训记录不完整减0.05分。 |
三级医院评审条款110.5 |
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110.6 |
医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》,取 得制剂批准文号。有保证制剂质量的设施、设备 和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。执 行医院制剂配制、使用规定。经省级药品监督管 理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。 |
1.医院配制制剂未持有《医院制剂许可 证》减0. 1分。 2.未取得制剂批准文号生产制剂减 0 .05分。 3.未建立保证制剂质量的设施、设备和 管理制度不得分。 4.未按规定配备药学专业技术人员减 0 .05分。 5.未执行医院制剂配制、使用规定减 0 .05分。 6.未经省级药品监督管理部门批准，制 剂在医院之间调剂使用减0.05分。 |
三级医院评审条款110.6 |