| 标准序号 | 评审要点 | 评分方法 |
| 12.1 | 医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合 理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理 委员会、各质量相关委员会(医疗质量与安全管 理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学 委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、 临床用血管理委员会、护理管理委员会等)、质 量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理 小组等 。 | 1.未建立相关工作制度与职责不得分。
2.查阅有关文件，职责不清或不能有效 开展工作减0.5分。 3.查阅各管理组织年度工作计划、会议 及工作记录、检查记录、检查总结等资 料。不能提供上述材料的，每缺一项减 0 . 1分。 4.发现问题无改进减0.2分。 5.执行有缺陷减0.2分。 |
三级医院评审条款12.1