三甲条款文件
(四十五)建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，设立临床用血管理 委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要 ( 2 分 )
(四十四)建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本 院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物 分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整(2.5分)
(四十三)实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安 全等级保护等管理制度(2分)
(四十二)建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规 定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记 录与修改信息可追溯(2分)
(四十一)建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。 分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接 和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记(2分)
(四十)明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定 相应应急预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质 量控制和动态评估(2分)
(三十九)建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新 项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核 同意后开展临床应用(2分)
(三十八)建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权 管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行 动态调整(2分)
(三十七)建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。 手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历(2分)
(三十六)建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环 境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行(2分)
(三十五)建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见 死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定(2分)
(三十四)建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本 科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历(2分)
(三十三)建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与 紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历(2分)
(三十二)建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成 和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历(2分)
(三十一)交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和 急危重患者必须床旁交班(2分)
(三十)建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常 态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开， 值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构 执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历(2分)
(二十九)建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护 理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识(2分)
(二十八)建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求 人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录(2分)
(二十七)建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。 明确各级医师的医疗决策和实施权限
(二十六)建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行 为可追溯(2分)
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