三甲条款文件
(一百零五)依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。实施责任制 整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务(3分)
(一百零四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人员 实际工作能力为核心的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，调动护理人 员积极性(2 . 5分)
(一百零三)护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实行岗位管理制度，明确岗位设 置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。有护理人员在职继续医学教育计划，保障措施到位，并有 实施记录(3分)
(一百零二)护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工 作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。临床护理 岗位护士数量占全院护士数量不低于95%。有紧急状态下调配护理人力资源的预案(2分)
(一百零一)建立扁平高效的护理管理体系，建立护理管理委员会，由医院人事、财务、医务、护理、后勤 等相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。护理管理 委员会，依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程，实施护理管理、质量改进等 工 作 ( 2 分 )
(一百)开展日间化疗服务应当明确规定日间化疗服务适用范围，集中配置化疗药物，有安全管理制度及质 量保证措施(2分)
(九十九)特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求。能将有害光、射线、磁场限制在检查患者 所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。有突发意外事故管理规范与应急预案并严格执行(2 分 )
(九十八)医院开展诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应当符合国家法律、法规及卫生健康行 政部门规章标准的要求(2分)
(九十七)实施放射治疗应当有明确的规范与流程，有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位 精确与计量准确。有放射治疗意外应急预案及处置措施(2分)
(九十六)开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设 备设施符合《放射诊疗管理规定》和国家相关标准。有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检 测制度和放射防护制度，并严格执行(2分)
(九十五)血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌 及内毒素检测达标。血液透析器复用执行《血液透析器复用操作规范》(2分)
(九十四)开展血液净化技术应当符合相关法律、法规及行业管理要求。有质量管理制度、安全保障措施和 紧急处理预案(2分)
(九十三)医院开展介入诊疗技术，专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》和相关 介入诊疗技术管理规范要求。按照技术适应证规范技术操作并开展质量控制。有介入诊疗器械登记制度 保证器械来源可追溯(2分)
(九十二)实施精神类疾病治疗的医院为精神残障者的其他躯体疾患提供多学科联合诊疗服务，有常见并发 症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。为精神残障者提供出院康复指导与随访(2分)。 (执 业许可证无精神科诊疗科目的医院可选)
(九十一)实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生健康行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院明 确精神类治疗服务范围并为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知 情同意和教育(2分)。(执业许可证无精神科诊疗科目的医院可选)
(九十)根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑 规范、医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训(2分)
(八十九)手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并记 录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行(2 分 )
(八十八)完善日间手术质量安全管理制度和评估工作机制。制定并向社会公开本院日间手术病种和技术目 录，明确手术适应证范围、麻醉方式、主要风险。加强日间手术病历管理，重视日间手术患者宣教和随访 ( 2 分 )
(八十七)手术的全过程情况，术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况及时、准确地记入病历；手术 的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断(2分)
(八十六)实施手术患者评估制度，合理制订诊疗和手术方案。建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管 理措施，保障急诊手术安全(2分)。
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